Apotheek Francken

Home Onze apotheek Diensten en werkwijze Openingstijden Actueel Historie Advies Uw Verzekering Medicijnpaspoort Reisadvies Incontinentieformulier Encyclopedie Gezondheidsinformatie De Pil bestellen Bijwerkingen? Patiëntenbrieven Zelfzorg Reisadvies Medicijnen Kompas Rondom zwangerschap Diabetes Nieuws Herhaalrecepten Pilservice Medicijnconsult Inschrijving/Wijziging Links+ Vragen Inloggen Site info       Powered by Pharmeon         Persoongegevens: Achternaam: Geslacht: Dhr.  MV.  Meisjesnaam: Voorletters: Straat+ huisnr: Postcode: Woonplaats: Tel.nr (werk/prive): Geboortedatum: Beroep: Geboorteland: In Nederland sinds: Email: Huisarts: BSN / Sofinummer:    Reisgegevens:    Vertrekdatum: Totale verblijfsduur in dagen:    (Graag onderstaande tabel zo gedetailleerd mogelijk invullen) Land Gebied/regio Verblijfsdata Aantal dagen van  tot    Heeft u nog meer bestemmingen? Andere bestemmingen +    Reden reis: vakantie familiebezoek vestiging  werk/stage  als:     Omschrijving reis: volledig georganiseerd alleen verblijf georganiseerd alleen vervoer georganiseerd alles zelf geregeld    Verblijfsomstandigheden: hotel/pension guesthouse camping/tent appartement bij lokale bevolking bij lokale kennissen boot/schip onbekend    Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt? Nee Ja, voor het laatst in: naar:     Medische gegevens:    Bent u in het verleden gevaccineerd? Nee Ja volgens rijksvaccinatieprogramma tijdens militaire dienst, jaartal:    Tegen: jaartal vaccinatie1: jaartal vaccinatie2: jaartal vaccinatie3: DTP buiktyfus hepatitis A BMR hepatitis B gele koorts overige    Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties: Nee Ja welke:     Medische behandeling in het afgelopen jaar: (inclusief tandarts) Nee Ja welke / wanneer:     Ziekten/aandoeningen: Nee Ja welke:     Depressie/psychische problemen: (ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten) Nee Ja    Medicijngebruik: prednison hart maag/darm bloedverdunners slaapmiddelen    overige Welke    Zwangerschap/zwangerschapswens: Nee Ja aantal weken: Borstvoeding: Nee Ja Anticonceptie: Nee Ja Contactlenzen: Nee Ja Transplantatie ondergaan: Nee Ja Miltverwijdering ondergaan: Nee Ja Maag- of darmklachten: Nee Ja In het verleden geelzucht gehad: Nee Ja Overgevoelig voor geneesmiddelen: Nee Ja welke: Overgevoelig voor kippeneiwit: Nee Ja    Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.    Datum: